DECLARATION DE DEPLACEMENT 
EN DEHORS DE SON DEPARTEMENT ET A PLUS DE 100 KM DE SA RESIDENCE1
En application des mesures générales prises pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire

La résidence peut correspondre à la résidence principale ou à une résidence habituelle (résidence secondaire, résidence d’un célibataire géographique…). Un justificatif de domicile2 de moins d’un an doit être présenté en même temps que cette déclaration en cas de contrôle, ainsi que tout document justifiant le motif du déplacement correspondant à l’un des cas listés ci-dessous. Ces documents pourront également être présentés sur demande des entreprises de transport. 

PERSONNE CONCERNEE

Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Prénom(s) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Date et lieu de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………

Adresse du lieu de la résidence : …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Je me rends le ……………/……………/ 2020 (s’il s’agit d’un déplacement professionnel récurrent3, cocher ici        ) dans la commune de4 : ………………………………………………………………… N° du département : …………………………………………… 
pour l’un des motifs suivants : (cocher la case correspondante)


	Trajets entre le lieu de résidence et le ou les lieux d’exercice de l’activité professionnelle, et déplacements professionnels qui ne peuvent pas être différés (cas n°1).
	Trajets entre le lieu de résidence et l’établissement scolaire effectué par une personne qui y est scolarisée ou en accompagnement d’une personne scolarisée et trajets nécessaires pour se rendre à des examens ou des concours (cas n°2).
	Déplacements pour consultation de santé et soins spécialisés ne pouvant être assurés à distance ou à proximité du domicile (cas n°3).
	Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance des personnes vulnérables, pour le répit et l’accompagnement des personnes handicapées et pour la garde d’enfants (cas n°4).
	Déplacements résultant d’une obligation de présentation aux services de police ou de gendarmerie nationales ou à tout autre service ou professionnel, imposée par l’autorité de police administrative ou l’autorité judiciaire (cas n°5).
	Déplacements résultant d’une convocation émanant d’une juridiction administrative ou de l’autorité judiciaire (cas n°6).
	Déplacements aux seules fins de participer à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative et dans les conditions qu’elle précise (cas n°7). 
	Déplacements liés à un déménagement résultant d’un changement de domicile et déplacements indispensables à l’acquisition ou à la location d’un bien immobilier insusceptibles d’être différés (cas n°8)


Fait à : ……………………………………………………………………………………………… le : ……………/……………/ 2020 


					Signature :